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Paciente en asilo de Red Wing, Minnesota, murió después de que le administraran morfina por error



Un paciente de cuidados paliativos en un asilo de Red Wing que sufría una emergencia diabética murió después de que le administraran morfina por error.


Un informe de investigación de respuesta rápida del estado del Departamento de Salud de Minnesota encontró que la acusación de negligencia contra el hospicio de Mayo Clinic en 906 College Way estaba fundamentada porque el miembro del personal "no brindó servicios oportunos de atención, monitoreo y administración segura de medicamentos".



El informe dice que el miembro del personal proporcionó cinco veces la dosis de morfina recetada al residente "por error" y no realizó intervenciones cuando el residente estaba sufriendo una convulsión y tenía un nivel críticamente bajo de azúcar en la sangre de 29.


El informe indica que al residente de vida asistida se le diagnosticó desnutrición proteico-calórica grave, retraso del crecimiento en la edad adulta, diabetes mellitus tipo 2 e hipoglucemia.


La evaluación de admisión y el plan de servicios de la residente indicaron que estaba orientada, tomaba sus propias decisiones, era fácilmente comprendida y capaz de dar a conocer sus necesidades. Tampoco se conocían antecedentes de convulsiones.


El personal directivo afirmó que el empleado debería haber realizado intervenciones continuas para elevar el nivel de azúcar en la sangre del residente y documentar la respuesta del residente.


El trabajador ya no es empleado de la agencia de cuidados paliativos y desde entonces se han implementado protocolos para el seguimiento/manejo de los medicamentos de rescate para la hipoglucemia y las intervenciones para la sobredosis de opioides después del incidente.



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